Mengenal Penanganan Sederhana Keracunan

Sebulan sudah blog ini liburan, kagak ada postingan, ketika memulai malesnya minta ampun. Sama halnya dengan nasib proposal penelitian thesisku, berniat baik memanfaatkan liburan puasa dan lebaran untuk merampungkannya, alhasil pra proposalku pun tak kelar, parahnya bahkan tema penelitian pun tak ditemukan. Ajaibnya, “Tugas” utama yang digadang-gadang tak tuntas diwaktu liburan, pra proposalku dalam hitungan kurang dari 3 jam kuselesaikan ketika tiba di Kampus… ooooh… the power of kepepet pun meununjukkan giginya… dan sembari menunggu kabar dari kampus tentang nasib tema thesisku, menyempatkan waktu untuk mengisi Blog ku yang lebih dari sebulan tak ada postingan berarti…

Tema kali ini dulu pernah dipublikasikan di catatan Facebook ku, kali ini mencoba me recycle, lagu aja banyak yang dinyanyikan ulang, jadi kagak ada salahnya menulis ulang catatanku sendiri. Dahulu kala, ketika masih “nongkrong” di IGD RSUD M. Yunus, kasus keracunan adalah kasus menarik namun bikin dongkol. Karena biasanya "meracun" diri yang menjadi trend lebih sering terjadi, dari sekedar iseng sampe kebablasan, dari satu tetes sampe satu botol,dari uji kualitas obat ( menguji kualitas racun serangga dan rumput dalam tubuh sendiri) sampe’ mencari perhatian atau pernah 3 rumah keracunan Ikan buntal sampai ada yang tewas. IGD juga pernah Dihebohkan (hiperbola) dengan rombongan pemakan "Ikan Merah" (masih sepupu gerombolan kaos merah dari Thailand) yang pusing-pusing hingga muntah dan lemas + (plus) satu orang yang menguji ketahanan tubuh dengan racun serangga. Menurut info ikan tersebut kaya akan protein, sayangnya jika ikan tersebut memakan terumbu karang beracun, racunnya menular kedalam tubuh kita. tapi jangan kuatir, kali ini saya gak mau bergosip tentang ikan, kali ini saya sedikit mengulas tentang keracunan (yang gak lengkap lengkap amat).

kita bisa mencurigai seseorang dicurigai menderita keracunan bila :

1. Seorang yang sehat mendadak sakit.
2. Gejalanya tak sesuai dengan suatu penyakit tertentu
3. Gejalanya menjadi cepat jika ditambah obat dalam dosis yang lebih besar
4. Keracunan kronik diduga bila penggunaan obat dalam waktu yang lama atau lingkungan pekerjaan yang berhubungan dengan zat-zat kimia.

Keracunan adalah masuknya suatu zat kedalam tubuh kita yang dapat mengganggu kesehatan bahkan dapat mengakibatkan kematian.

Zat yang dapat menimbulkan keracunan dapat berbentuk :

1. Padat, misalnya obat-obatan, makanan
2. Gas, misalnya CO, NH3
3. Cair, misalnya alkohol, bensin, minyak tanah, zat kimia.

Seseorang dapat mengalami keracunan dengan cara :

• Tertelan melalui mulut, contohna keracunan makanan, minuman.
• Terhisap melalui hidung, misalnya keracunan gas CO
• Terserap melalui kulit/mata, misalnya keracunan zat kimia

Berikut ini adalah Macam-Macam Keracunan yang sering terjadi di masyarakat

• Keracunan Alkohol

Gejala keracunan alkohol :

1. Kekacauan mental
2. Pupil mata dilatasi (melebar)
3. Sering muntah-muntah
4. Bau alkohol

Apa yang dapat dilakukan sebagai pertolongan awal :

1. Upayakan muntah bila pasien sadar
2. Pertahankan agar pernapasan baik
3. Bila sadar, beri minum kopi hitam

Penatalaksanaan di sarana kesehatan:

1. Beri cairan Intravena
2. Pasang Urine Kateter untuk memantau cairan
3. Beri bantuan Oksigen
4. Kolaborasi dalam pemberian obat
5. Pantau secara kontinyu kesadaran penderita.

• Keracunan asetosal (aspirin)

Gejala keracunan asetosal (aspirin) :

1. Nafas dan nadi cepat
2. Gelisah
3. Nyeri perut
4. Muntah (sering bercampur darah)
5. Sakit kepala

Apa yang dapat dilakukan sebagai pertolongan pertama :

1. Upayakan pertolongan dengan membuat nyaman pasien
2. Bila sadar beri minum air atau susu
3. Bawa ke sarana kesehatan

Penatalaksanaan di sarana kesehatan:

1. Beri cairan Intravena
2. Pasang Urine Kateter untuk memantau cairan
3. Beri bantuan Oksigen
4. Kolaborasi dalam pemberian obat
5. Pantau secara kontinyu kesadaran penderita

• Keracunan luminal dan obat tidur sejenisnya

Gejala keracunan luminal dan obat tidur sejenisnya :

1. Refleks berkurang
2. Depresi pernapasan
3. Pupil kecil à akhirnya dilatasi (melebar)
4. Shock à bisa koma

Apa yang dapat dilakukan sebagai pertolongan Pertama :

1. Bila penderita sadar, berikan minum hangat serta upayakan agar penderita muntah
2. Bila penderita tidak sadar, bersihkan saluran pernapasan
3. Penderita dibawa ke sarana kesehatan terdekat

Penatalaksanaan di sarana kesehatan:

1. Beri cairan Intravena
2. Lakukan Bilas Lambung
3. Pasang Urine Kateter untuk memantau cairan
4. Beri bantuan Oksigen
5. Kolaborasi dalam pemberian obat
6. Pantau secara kontinyu kesadaran penderita

• Keracunan arsen/racun tikus :

Gejala keracunan arsen/racun tikus :

1. Perut dan tenggorokan terasa terbakar
2. Muntah, mulut kering
3. Buang air besar seperti air cucian beras.
4. Nafas dan kotoran berbau bawang
5. Kejang atau syok

Apa yang dapat dilakukan sebagai pertolongan pertama :

1. Usahakan agar dimuntahkan
2. Beri minum hangat /susu atau larutan norit
3. Segera kirim ke puskesmas/rumah sakit

Penatalaksanaan di sarana kesehatan:

1. Beri cairan Intravena
2. Lakukan Bilas Lambung
3. Pasang Urine Kateter untuk memantau cairan
4. Beri bantuan Oksigen
5. Kolaborasi dalam pemberian obat
6. Pantau secara kontinyu kesadaran penderita

• Keracunan bensin/minyak tanah

Gejala keracunan bensin/minyak tanah :

1. Inhalasi : nyeri kepala, mual,lemah, sesak nafas
2. Ditelan : Muntah,diare, sangat berbahaya jika terjadi aspirasi (terhisap saluran pernafasan)

Apa yang dapat dilakukan sebagai pertolongan pertama :

1. Jangan lakukan muntah buatan
2. Beri minum air hangat

Penatalaksanaan di sarana kesehatan:

1. Beri cairan Intravena
2. Pasang Urine Kateter untuk memantau cairan
3. Beri bantuan Oksigen
4. Kolaborasi dalam pemberian obat
5. Pantau secara kontinyu kesadaran penderita

• Keracunan makanan laut

Beberapa jenis makanan laut seperti kepiting, rajungan dan ikan lautnya dapat menyebabkan keracunan ;

Gejala :

1. Masa laten 1/3 – 4 jam
2. Rasa panas disekitar mulut
3. Rasa baal pada ekstremitas
4. Lemah
5. Mual, muntah
6. Nyeri perut dan diare

Apa yang dapat dilakukan sebagai pertolongan pertama:

a. Netralisir dengan cairan

b. Upayakan muntah

• Keracunan jengkol

Keracunan jengkol terjadi karena terbentuknya kristal asam jengkol dalam saluran kencing. Ada beberapa hal yang diduga mempengaruhi timbulnya keracunan yaitu jumlah yang dimakan, cara penghidangan dan makanan penyerta lainnya.

Gejala :

1. Nafas, mulut dan air kemih penderita berbau jengkol
2. Sakit pinggang yang diserta sakit perut
3. Nyeri waktu buang air kecil
4. Buang air kecil disertai darah.

Apa yang dapat dilakukan sebagai pertolongan pertama:

1. minum air putih yang banyak
2. Obat penghilang rasa sakit dapat diberikan untuk menghilangkan rasa sakitnya.

Penatalaksanaan di sarana kesehatan:

1. Beri cairan Intravena

2. Pasang Urine Kateter untuk memantau cairan

4. Kolaborasi dalam pemberian obat (Meylon)

• Keracunan jamur

Gejala alam yang muncul dalam jarakbeberapa menit sampai 2 jam.

Gejala :

1. Sakit perut
2. Muntah
3. Diare
4. Berkeringat banyak

Apa yang dapat dilakukan sebagai pertolongan pertama:

1. Netralisasi dengan cairan
2. Upayakan pasien muntah

• Keracunan Makanan

Penyebab adalah staphylococcus atau bakteri lainnya. Seringkali menyebabkan keracunan dengan masa laten 2-8 jam.

Gejala :

1. Mual, muntah
2. Diare
3. Nyeri perut
4. Nyeri kepala, demam
5. Dehidrasi
6. Dapat menyerupai disentri

Apa yang dapat dilakukan sebagai pertolongan pertama :

1. Muntah buatan
2. Beri minuman yang banyak
3. Pemberian antibiotik jika diperlukan

Prinsip penatalaksanaan keracunan

Repot ya... tapi intinya dalam penanganan keracunan, langkah-langkahnya adalah sebagai berikut:

Mencegah /menghentikan penyerapan racun

A. Bila Racun ditelan, prinsipnya cuma dua:

Encerkan racun yang ada dalam lambung, sekaligus menghalangi penyerapannya dengan cara memberikan cairan dalam jumlah banyak. Pertolongan pertama yang bisa kita lakukan adalah dengan memberikan karbon aktif atau arang aktif ke korban. Di pasaran, ada arang aktif yang dijual. Salah satu yang terkenal norit.

Tablet berwarna hitam ini punya sifat arang aktif yang mampu menyerap apapun yang ada di sekitarnya, termasuk racun. Semakin banyak yang dimakan, semakin banyak racun yang diserap. Hanya saja, norit cuma menyerap racun yang masih di saluran pencernaan dan belum ikut beredar dalam darah.

Meskipun norit mampu menyerap banyak racun, norit nyatanya juga menyerap zat gizi dan vitamin yang terdapat pada makanan. Oleh karena itu, saat menenggak norit, korban juga harus terus diberikan minum air putih untuk menggantikan zat yang ikut terserap norit.

Bila norit tak tersedia, kita bisa menggantikannya dengan susu. Susu memiliki kelebihan mengikat racun yang ada dalam tubuh agar tak beredar dalam tubuh. Susu juga bisa merangsang muntah sehingga makanan beracun bisa ikut keluar.

Namun, tak semua korban keracunan bisa diberikan susu atau norit. Korban keracunan karena zat korosif seperti bensin dan minyak tanah pantang mengonsumsi susu dan norit. Pemberian susu dan norit malah bisa memperparah. Pengenceran dengan susu tidak boleh dilakukan pada penderita yang menelan kamper.

Upayakan pasien muntah, efektif bila dilakukan dalam 4 jam setelah racun ditelan. Dapat dilakukan dengan cara mekanik yaitu dengan merangsang dinding faring dengan jari atau suruh penderita untuk berbaring tengkurap, dengan kepala lebih rendah dari pada bagian dada. Muntah tidak boleh dilakukan pada keracunan zat korosif, keracunan zat kerosene, serta pada penderita tidak sadar.

Tindakan di atas tidak boleh dilakukan pada pasien yang tidak sadar. Segera bawa ke Rumah Sakit, penanganan dirumah sakit, biasanya dikerjakan dengan cara membilas lambung, yaitu memasukan Selang Kedalam lambung (NGT) lalu mengalirkan NaCl 0,9% 1-2L, tapi itupun tidak berlaku pada pasien keracunan zat korosif.

B. Bila racun melalui kulit/mata

a. Pakaian yang terkontaminasi dilepas

b. Cuci/bilas bagian yang terkena dengan air

c. Perhatikan jangan sampai penolong ikut terkena.

Selengkapnya...

Penanganan Awal Luka Tertusuk Paku

Pernah tertusuk paku atau benda yang terbuat dari logam? Bisa di kaki, di tangan atau di bagian tubuh lainnya. Kali ini mencoba berbagi pengalaman pas dinas diruang Gawat Darurat, jadi ya karena ini cerita pengalaman, berarti gak ilmiah-ilmiah banget. Tapi saya akan berusaha mengingat dan menjelaskan secara ilmiah. Apa sih yang terbayang pertama kali ketika tertusuk paku??? Saya yakin setidaknya 8 dari 10 orang yang ditanya akan khawatir terkena tetanus, karena memang kita sudah diajarkan dari jaman dulu, yang namanya paku itu pasti berkarat, nah bakteri Clostridium tetani memang suka menempel disitu. Lalu apakah benda lain juga tidak bisa? Salah, semua benda bisa menjadi tempat perindukan kuman tetanus. Dulu sewaktu saya kuliah, saya pernah membaca sebuah artikel seorang profesor meninggal karena penyakit tetanus, selidik-punya selidik, eh ternyata kuman tersebut didapat ketika setelah makan profesor tersebut memakai tusuk gigi dan melukai gusinya, nah dari situlah pertama kali kuman tersebut masuk kedalam tubuh.

Untuk menghadapi luka tusuk, itu susah-susah gampang, kadang juga ribet tergantung jenis lukanya sih. Apabila tertusuk paku pada telapak kaki, yang harus pertama kita lakukan adalah dengan mencabut paku tersebut, berikutnya adalah proses membersihkan luka hingga benar-benar bersih. Pembersihan luka dimulai dengan memberikan anastesi lokal, lazimnya sih menggunakan lidocain, injeksikan mengelilingi sekitar luka tusukkan. Setelah itu, buat robekan luka secara teratur membentuk huruf “X” dengan titik tengah persilangan adalah luka tusuk (membuat robekan dilakukan pada luka tusuk yang sempit), lebar dan dalamnya menyesuaikan dengan dalamnya luka. Tujuan dibuat robekan luka adalah agar mempermudah pembersihan kotoran didalam luka tusuk. Setelah membuat robekan, siramlah dengan larutan H202, biasanya akan timbul buih, gosoklah dengan kuat, benar-benar digosok, sampai benar-benar bersih tak tertinggal bekas karat yang menempel ataupun kotoran yang masih tersisa. Ingat! Gosok dengan kuat, baru setelah benar-benar bersih, bilas luka dengan menggunakan larutan NaCl 0,9% tekan-tekan sekitar luka hingga berdarah, tujuannya adalah untuk menghilangkan cairan H2O2 serta membersihkan luka. Langkah terakhir adalah sterilkan luka dengan cara menyiram dengan cairan IODINE (Betadhine).

Yang harus diingat untuk langkah berikutnya adalah, Clostridium tetani adalah jenis kuman anaerob, jadi hidup dengan kadar oksigen yang sangat sedikit, jadi HARAM hukumnya untuk membungkus luka atau menutup dengan kasa yang sangat rapat, sehingga sirkulasi udara terganggu. Biarkan luka tetap terbuka, karena hal tersebut akan menghambat pertumbuhan kuman tetanus jika ada, namun kebersihan lukan dan kesterilan luka juga perlu diperhatikan.

Pemberian Serum Anti Tetanus juga perlu dipertimbangkan untuk diberikan, namanya juga berjaga-jaga. Serum Anti Tetanus ada 2 jenis, nah sebagai perawat jika mendapat order untuk memberikan serum ini harus diperhatikan. Serum anti tetanus ada dua jenis, yang pertama adalah serum yang dibiakkan dari kuda (Anti Tetanus Serum), nah karena sifat kuda dengan manusia yang tentunya lain, maka sebelum menginjeksikan secara IM, maka harus dilakukan uji alergi obat (Skin test), caranya adalah dengan menggunakan spuit 1 cc, ambil 0,1 lalu encerkan dengan aquadest hingga 0,5 – 1 cc kemudian injeksikan dengan cara IC, lingkari dan tunggu 10 – 20 menit, bila tak muncul gejala gatal, panas atau kemerahan, maka aman untuk diinjeksikan, dan harus diingat, dosis dewasa dan anak-anak untuk obat ini berbeda. Serum yang kedua adalah serum yang dibiakkan menggunakan organ manusia (Tetagam), kalo penggunaan obat ini lebih mudah, bisa langsung diinjeksi secara IM, dan dosis dewasa maupun anak-anak sama, yaitu 1 ampul. Sebagai perawat, kita harus memberi pertimbangan yang jelas kepada pasien, secara harga Anti Tetanus Serum setengah harga dari Tetagam, namun kerugiannya harus di tes alergi terlebih dahulu, bila alergi, maka pemakaian Tetagam adalah harga mati.

Ini hanyalah catatan sebuah pengalaman saya, yang ketika dibenturkan dengan isu Undang-undang Keperawatan saya sudah melewati wewenang saya, tapi dimanapun sebagai seorang tenaga kesehatan, nyawa manusia tentunya lebih diutamakan , ketika situasi dan kondisi mewajibkan kita berlari, tak mungkin kita hanya merangkak. Semoga bermanfaat, Wallahu ‘alam Bi Shawab...
Selengkapnya...

Trauma Dada

Wohoho.... dahulu kala pas dijaman kuliah, yang paling bikin trauma adalah pas "ngeceng" di UGD RS. dr. Mohammad Hoesin Palembang. aku bilang praktek disana seru, banyak pengalaman, pelajaran dan ilmu deh... bebas, tapi tetap diminta bertanggung jawab. seremnya, pas giliran Jaga malem, apalagi malem minggu.. wuih.. bisa gak istirahat semalaman (persis banget seperti masuk dunia kerja sekarang ini), nah pas malem minggu, biasanya yang jadi langganan adalah pasien KLL (kecelakaan lalu lintas), efeknya karena kasus beraneka ragam dan begitu menyeramkannya (dahulu kala), maka sekeluarnya dari ruang UGD, pada waktu itu saya bersumpah saya gak akan ngebut-ngebut kalo bawa motor (emang dasarnya gak punya motor).

Salah satu kasus yang lumayan populer adalah adanya trauma dada, padahal kalo kite review lagi, banyak sekali organ vital dalam dada kita, jadi trauma jenis ini biasanya perlu tindakan sesegera mungkin...


Trauma dada dari yang laing ringan bisa cuma muncul jejas saja di dada, tapi kalo paru-paru udah robek, ampuun dah... bisa panik kita dibuatnya, pernah juga saking kilatnya, pasien ketika baru masuk ruang triase sudah kehabisan nafas, RJP?? kalo kasusnya fraktur iga.. whats to be done..

sekedar pengen berbagi dikit bisa download materi trauma dada, pembelajaran sedikit lah... (kehabisan ide buat cuap-cuap ==> lagi gak mood abis buat nulis) Selengkapnya...

Mengulang; Ketika digigit Binatang buas

Ngulang.. ngulang.. ngulang dan ngulang lagi... pas jaman kuliah dulu lupa ini bahasan siapa, kalo gak pak Sigit berarti ibu Hikayati, seperti biasa, pas kuliah hobinya maen-maen pas masuk dunia kerja bingungnya minta ampun.. itu dulu.. (meniru gaya iklan). Kerja di ruang Gawat darurat ternyata menambah banyak ilmu baru sehingga saya merasa "dipaksa" untuk membongkar bahan bahan kuliah yang ada... alhasil, yang diktatnya udah kececer jadi bungkus gorengan ya harus browsing dan nanyaing dengan teman2 sejawat... terutama para seniornya gawat darurat, mungkin dari pendidikan mereka masih tertinggal, dari segi pengalaman kayaknya harus diacungi jempol...

Kali ini coba membahas penatalaksanaan gigitan hewan, mengingat sangat tercengangnya saya banyak sekali kasus gigitan hewan liar di Bengkulu ini. Anjing, monyet, dan Babi, menjadi tersangka utama kali ini. Gigitan babi biasanya lebih menimbulkan banyak luka robek dengan berbagai posisi, ketimbang anjing atau monyet, dan tentunya ketiga tersangka ini diwaspadai membawa kuman anjing tak waras (Rabies).
Rabies (Penyakit Anjing Gila)adalah penyakit infeksi akut pada sistem saraf pusat yang disebabkan oleh virus rabies. Penularan penyakit ini oleh gigitan binatang terutama anjing, kucing, Babi dan kera.Karena angka kematian yang disesbabkan oleh penyakit rabies sangat tinggi, maka pencegahan dan penatalaksanaannya perlu disosialisakan lebih banyak kepada masyarakat dan terutama di daerah-daerah yang positif rabies.

Gejala Klinis

1. Stadium Prodromal

Gejala-gejala awal berupa demam, malaise, mual dan rasa nyeri ditenggorokan selama beberapa hari.

2. Stadium Sensoris

Penderita merasa nyeri, rasa panas disertai kesemutan pada tempat bekas luka. Kemudian disusul dengan gejala cemas, dan reaksi yang berlebihan terhadap rangsang sensorik.

3. Stadium Eksitasi

Tonus otot-otot dan aktivitas simpatik menjadi meninggi dengan gejala hiperhidrosis, hipersalivasi, hiperlakrimasi dan pupil dilatasi.

Bersamaan dengan stadium eksitasi ini penyakit mencapai puncaknya, yang sangat khas pada stadium ini ialah adanya macam-macam fobi, yang sangat terkenal diantaranya ialah hidrofobi.

Kontraksi otot-otot Faring dan otot-otot pernapasan dapat pula ditimbulkan oleh rangsang sensorik seperti meniupkan udara kemuka penderita atau dengan menjatuhkan sinar kemata atau dengan menepuk tangan didekat telinga penderita.

Pada stadium ini dapat terjadi apnoe, sianosis, konvulsa da tahikardi. Tindak-tanduk penderita tidak rasional kadang-kadang maniakal disertai dengan saat-saat responsif.

Gejala-gejala eksitasi ini dapat terus berlangsung sampai penderita meninggal, tetapi pada saat dekat kematian justru lebih sering terjadi otot-otot melemah, hingga terjadi paresis flaksid otot-otot.

4. Stadium Paralis

Sebagian besar penderita rabies meninggal dalam stadium eksitasi Kadang-kadang ditemukan juga kasus tanpa gejala-gejala eksitasi, melainkan paresis otot-otot yang bersifat progresif. Hal ini karena gangguan sumsum tulang belakang, yang memperlihatkan gejala paresis otot-otot pernafasan.

PENANGANAN LUKA GIGITAN HEWAN MENULAR RABIES

Setiap ada kasus gigitan hewan menular rabies harus ditangani dengan cepat dan sesegera mungkin. Untuk mengurangi/mematikan virus rabies yang masuk pada luka gigitan, usaha yang paling efektif ialah mencuci luka gigitan dengan air (sebaiknya air mengalir) dan sabun atau diteregent selama 10-15 menit, kemudian diberi antiseptik (alkohol 70 %, betadine, obat merah dan lain-lain).

Meskipun pencucian luka menurut keterangan penderita sudah dilakukan namun di Puskesmas Pembantu/Puskesmas/Rumah Sakit harus dilakukan kembali seperti di atas.

Luka gigitan tidak dibenarkan untuk dijahit, kecuali jahitan situasi. Bila memang perlu sekali untuk dijahit (jahitannya jahitan situasi), Kemudian pencegahan berikutnya adalah proteksi imunologi dengan pemberian vaksin anti rabies (VAR) terutama pada kasus yang memiliki resiko untuk tertular rabies. Vaksin diberikan sebanyak 4 kali yaitu hari ke-0 (2 kali pemberian sekaligus), lalu hari ke-7 dan hari ke-21. Dosisnya 0,5 ml baik pada anak-anak maupun dewasa. Pada luka yang lebih berat dimana terdapat lebih dari satu gigitan dan dalam sebaiknya dikombinasi dengan pemberian serum anti rabies (SAR) yang disuntikkan di sekitar luka sebanyak mungkin dan sisanya disuntikkan intra muskuler.

Selain itu harus dipertimbangkan pemberian vaksin anti tetanus, antibiotika untuk pencegahan infeksi dan pemberian analgetik untuk mengurangi nyeri.

Catatan:
Bila binatang yang menggigit adalah binatan peliharaan, maka dianjurkan untuk mengurung dan memberi makan seperti biasa sembari diobservasi. jika binatang tersebut meninggal dalam jangka 2 minggu maka bisa dipastikan binatang tersebutmenderita Rabies. perlakuan sama juga untuk binatang-binatang liar, sebisa mungkin untuk ditangkap dan diobservasi. Selengkapnya...

Mengenal Gawat Darurat saluran Kemih

Download materinya dengan klik judul Selengkapnya...

Mengenal Asuhan Keperawatan gawat Darurat Integumen

Ingin mengenal masalah-masalah gawat darurat integumen? silahkan download disini (klik judul) Selengkapnya...